Вакцинация против COVID-19 у пациентов со злокачественными новообразованиями. Победа здравого смысла над инструкцией к препарату?

Алексей Александрович Трякин, доктор медицинских наук,
профессор, заведующий химио терапевтическим отделением
№ 2 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Отношение к вакцинации от COVID-19 неоднозначное как среди пациентов со злокачественными новообразованиями, так и среди онкологов. Врачи боятся брать на себя ответственность за рекомендацию делать или не делать прививку. Возможно, мнение авторитетного эксперта, прозвучавшее на IV Международном форуме онкологов и радиологов For Life, заставит их определиться, стоит ли вакцинироваться онкологическим больным.

Пациенты с онкологическими заболеваниями плохо переносят ковид. Результаты метаанализа многочисленных исследований, представленные А.А. Трякиным, показывают, что риск умереть от COVID-19 у онкологических больных практически в 1,8 раза выше, чем в общей популяции. Очевидно, что пациентам нужна защита.

Но во всех инструкциях к ковид-вакцинам содержится предупреждение, что их нельзя применять онкологическим пациентам или даже что они противопоказаны им. Оказывается, вся проблема в формальной регуляторной базе. Когда появляется любой новый препарат, производитель сначала начинает его испытывать на совершенно здоровой популяции. Потом потихоньку расширяет показания вторым-третьим этапом… У обычных препаратов мы эту последовательность регистрации не замечаем: годом раньше – годом позже будет расширение показаний. Но с COVID-19 все происходит настолько стремительно, что нет времени на ожидание.

Некоторые виды противоопухолевой лекарственной терапии или лучевая терапия угнетают иммунную систему, что может снизить эффективность вакцинации. Но лучше обеспечить меньшую защиту от COVID-19, чем не обеспечить никакой

В регистрационные исследования по вакцинам не включались пациенты с онкологическими заболеваниями. Производитель, чтобы снять с себя всякую ответственность, заявляет: «У нас нет данных о том, как реагируют на вакцину больные со злокачественными новообразованиями, поэтому мы не рекомендуем прививать онкологических пациентов». С юридической точки зрения фармацевтические компании, конечно, поступают правильно, они снимают с себя риски.

Если пациент с онкологическим заболеванием не получает химиотерапию (ХТ), к нему нужно относиться как к обычному человеку. Его нужно прививать всеми вакцинами, которые ему положены. Или не прививать, если есть какие-то типичные противопоказания, к онкологии не имеющие никакого отношения.

Только подгруппу больных, которые прямо сейчас находятся в процессе получения химиотерапии, имеет смысл рассматривать отдельно. Проблема в том, что вакцинация во время самой химиотерапии может оказаться менее эффективной. Это естественно, потому что химиотерапевтические препараты подавляют функцию B-лимфоцитов и могут приводить к снижению иммунитета. Вследствие этого уровень антител может быть ниже, а Т-клеточный ответ на коронавирусную инфекцию – слабее.

А.А. Трякин напомнил, что точных данных по вопросу вакцинирования от коронавируса нет, можно лишь экстраполировать данные по прививке от сезонного гриппа на прививку от COVID-19. Вакцинация от сезонного гриппа – единственная вакцина, которая официально рекомендуется к применению во время химиотерапии. И она делается. Полученные в результате этой вакцинации данные говорят, что у больных, которые проходят химиотерапию, уровень антител к гриппу оказывается меньше, чем у здорового населения, но тем не менее антитела вырабатываются. Исходя из этого можно сказать, что лучше обеспечить меньшую защиту, чем, в общем-то, не обеспечить никакой, делает вывод А.А. Трякин. Пусть эффективность вакцинации от COVID-19 будет в два раза меньше, но это лучше, чем не будет совершенно никакой защиты.

На сегодняшний день все ведущие онкологические общества мира выпустили рекомендации для пациентов, которые говорят о том, что онкологические больные должны прививаться, причем прививаться одними из первых. Например, в Соединенных Штатах Америки, где есть пронумерованная очередность вакцинации (в первую очередь – медработники, во вторую очередь – люди старше 65 лет), рекомендовано всех онкологических больных включить в приоритетный список.

Когда планировать вакцинацию?

• Если пациенту только что поставили диагноз и ему планируется хирургическое лечение, то первую вакцину можно сделать либо за неделю до операции, либо уже после операции, когда человек выписался и все показатели у него в норме.
• Во время лучевой терапии вакцинацию можно проводить практически без ограничений. Противопоказание – редкая ситуация, когда проводят облучение всего тела. Такие пациентов в России очень мало.
• При проведении таргетной, гормонотерапии, иммунотерапии вакцинация против COVID-19 может проводиться без ограничений.
• При вакцинации от COVID-19 пациента, который получает химиотерапию, могут быть разные ситуации.

Ситуация первая. Пациенту только планируется проведение химиотерапии. В этом случае оптимальный вариант – сделать вакцинацию хотя бы за неделю перед химиотерапией, чтобы, во-первых, уже начался иммунный ответ, а во-вторых, реакции от вакцинации не наложились на побочные эффекты от химиотерапии. Как известно, после вакцинации в первые два дня могут быть повышение температуры, ломота, слабость, разбитость. Зачем соединять эти кратковременные общие и местные реакции с побочными эффектами от химиотерапии?

Ситуация вторая. Пациент сейчас получает химиотерапию, и уже виден какой-то ближайший ее конец. Если это фиксированное число курсов химиотерапии, надо принимать взвешенное решение. Например, врачи проводят профилактическую адъювантную послеоперационную терапию из четырех курсов химиотерапии и пациент находится в процессе третьего курса терапии. Тогда зачем его сейчас вакцинировать? Можно дождаться завершения химиотерапии, взять паузу хотя бы на месяц и только после этого проводить вакцинацию пациенту.

Ситуация третья. И она более сложная. Пациент получает химиотерапию в непрерывном режиме по поводу метастатического заболевания. В таком случае врачи никогда не знают, сколько понадобится курсов химиотерапии, при многих опухолях она проводится без паузы. Тогда не стоит совмещать вакцинацию с вновь начатой химиотерапией. При смене линии лечения неизвестно, как человек будет его переносить. А.А. Трякин рекомендует проводить вакцинацию пациенту, когда уже точно известно, как он переносит данную химиотерапию. Если при химиотерапии снижается число лейкоцитов, надо дождаться, когда произойдет их восстановление. Это обычно случается к началу следующего курса. И тогда в этот момент можно провести вакцинацию и спокойно отложить проведение очередного курса химиотерапии на несколько дней. Для подавляющего большинства опухолей, даже в четвертой стадии, отсрочка в проведении химиотерапии в одну неделю никоим образом не скажется на ее эффективности. Таким образом, за несколько дней до начала следующего курса терапии можно провести пациенту вакцинацию.

А.А. Трякин призывает всех онкопациентов, как уже получивших лечение, так и тех, кто лечится сейчас, вакцинироваться. (Если они переболели, конечно, прививка не нужна.) Онкологам надо объяснять пациенту, что прививка на самом деле может спасти ему жизнь. «Мы видим немало историй, когда пациент, слава богу, выздоравливает от коронавирусной инфекции, но тем не менее ковид прерывает проведение противоопухолевой терапии на два месяца и соответственно из-за этого развивается прогрессирование заболевания. Кроме того, мы до сих пор не знаем всех отсроченных побочных эффектов у тех, кто пережил ковид. Но уже понимаем, что, заболев, мало просто выжить. Нужно еще и избавиться от поздних осложнений – миокардитов, длительной астении. Мы еще не знаем, как через десять лет аукнется пациенту поражение легочных тканей. Поэтому так важно вовремя получить вакцинацию», – так завершил свое выступление А.А. Трякин.

Источник: «Национальная онкологическая программа 2030», №5, 2021

Ссылка на оригинал: https://nop2030.ru/statyi/vaktsinatsiya-protiv-covid-19-u-patsientov-so-zlokachestvennymi-novoobrazovaniyami-pobeda-zdravogo-smysla-nad-instruktsiej-k-preparatu/