Передача функции проведения медико-экономического контроля от страховых компаний территориальному фонду дала положительные результаты менее чем за год
23 декабря под председательством вице-премьера Правительства Ставропольского края Николая Афанасова состоялось очередное заседание правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края. Оно проходило в режиме видеоконференцсвязи.
Директор ТФОМС СК Сергей Трошин рассказал об исполнении бюджета за 9 месяцев текущего года, а заместитель директора Инна Легкова отчиталась об итогах проведения ТФОМС СК медико-экономического контроля оказанной застрахованным лицам медицинской помощи.
Напомним, медико-экономической контроль (МЭК) является основным видом контроля медицинской помощи по ОМС. Он проводится ежемесячно по каждому случаю лечения. В Ставропольском крае это 1–1,2 млн случаев ежемесячно.
Этот вид контроля имеет целью установление оснований для оплаты оказанной застрахованным лицам медпомощи, выявление в реестрах счетов логических противоречий информации, возможных «приписок» или необоснованной госпитализации. Очень важна роль МЭК в установлении случаев лечения с высоким риском нарушений для последующего проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.
В соответствии с изменениями Федерального закона об обязательном медицинском страховании, которые были внесены 8 декабря 2020 года с 1 января 2021 текущего года территориальным фондам ОМС была передана функция проведения МЭК реестров счетов. Ранее эту работу выполняли страховые организации.
То есть территориальному фонду менее, чем за два месяца необходимо было реорганизовать систему информационного взаимодействия фонда, медицинских и страховых медицинских организаций, чтобы обеспечить своевременную и в полном объёме оплату медпомощи, а это значит – выплату заработной платы, закупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения, другой продукции, необходимой для организации лечебного процесса.
«Мы поставили перед собой задачу не только оперативно внедрить новую модель МЭК, но и повысить результативность контрольных мероприятий. При этом добиться сокращения транзакционных издержек медицинских организаций в процессе предъявления медпомощи на оплату, оптимизировать потоки информации, сократить время обработки данных. Специалисты территориального фонда с этой задачей справились, – отметил Сергей Трошин, – Также обеспечено формирование полной и достоверной информации о заболеваемости населения, которая необходима Федеральному фонду ОМС, а также Минздраву России для принятия верных управленческих решений в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции».
Проведённый по итогам одиннадцати месяцев текущего года анализ применённых санкций по основным группам ошибок показал достойный результат работы Территориального фонда ОМС Ставропольского края одновременно с ранее проводимой работой по регламентации и унификации алгоритмов МЭК.
Доля отказов в оплате медицинской помощи в связи с ошибками заполнения полей реестров счетов, неполнотой сведений за период с 2017 года сократилась в 10 раз, а за одиннадцать месяцев отчётного года – ещё на 24 % в сравнении с результатами контроля страховых компаний. При этом количество случаев выявленного необоснованного предъявления лечения на оплату, вероятных «приписок» возросло в три раза, за 2021 год – в полтора раза. По другим группам реальных ошибок (ошибки тарифа и способа оплаты, нелицензированная медицинская помощь) также наблюдается положительная динамика. А вот ошибки идентификации застрахованных лиц практически сведены к нулю.
«Передача функции проведения МЭК от страховых компаний территориальному фонду одновременно с предпринятыми мерами по оптимизации модели контроля дала значимые результаты менее чем за год, – рассказала Инна Легкова, – Унифицированы применяемые алгоритмы МЭК и, главное, обеспечено единообразие при их применении, что препятствует конфликтным ситуациям при расчётах за медпомощь, сокращает число необоснованных отказов в её оплате. Обеспечено должное качество контроля при абсолютной прозрачности применяемых ТФОМС СК алгоритмов, подробное описание которых размещено на нашем сайте в сети Интернет. Итогом стало существенное уменьшение числа отказов в оплате фактически оказанной медпомощи по формальным основаниям».
В дальнейшем работа по совершенствованию системы контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ТФОМС СК будет продолжена.
Фото: Юрий Оратовский/ТФОМС СК
Ссылка на новость: https://tfomssk.ru/~2BYsB