Контакт-центр ОМС – эффективный механизм защиты прав пациента. Итоги трех лет работы
С 1 июня 2016 года консультативная помощь гражданам в системе обязательного медицинского страхования стала доступней: в Ставропольском крае территориальным фондом создан контакт-центр с бесплатным для абонента из любого региона России звонком по номеру 8-800-707-11-35.
«Уже почти три года операторы, принимающие обращения граждан, разъясняют и дают советы. При необходимости они подключают к решению проблем каждого обратившегося страховых представителей, – рассказал директор ТФОМС СК Сергей Трошин, – За это время специалисты рассмотрели около 60 тысяч обращений жителей и гостей края, подавляющее большинство из которых – консультации и только 1,8 тысяч – это жалобы».
В 2018 году рассмотрено свыше 22 тысяч обращений граждан. Больше всего вопросов о том, как получить или поменять бланк полиса ОМС – их 27,3 процента. На втором месте вопросы о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи (5,3 процента). Значительно меньше, чем ранее консультаций о лекарственном обеспечении (1 процент от общего количества обращений). В основном, это вопросы о дополнительном лекарственном обеспечении льготных категорий граждан. Кроме того, застрахованных граждан интересует, что делать, если врач предлагает приобрести за счёт собственных средств лекарства в период лечения в стационаре.
В этой публикации специалисты территориального фонда подготовили ответы на самые популярные вопросы.
Нужно ли менять бумажный полис на электронный?
Действующее законодательство гарантирует всем гражданам нашей страны право на бесплатную медицинскую помощь по предъявлению полиса ОМС как в виде электронной карты, так и на бумажном носителе. Изменение этой нормы не предусмотрено ни в одном из готовящихся законопроектов или нормативных актов. По предъявлению полиса ОМС в любой форме медицинская помощь будет бесплатно оказана на всей территории Российской Федерации.
Если застрахованный желает переоформить свой бумажный полис на электронный, для этого необходимо обратиться в страховую компанию с паспортом и СНИЛС. При оформлении полиса ребёнку до 14 лет в страховую компанию должен обратиться родитель или иной уполномоченный представитель ребёнка и предъявить его свидетельство о рождении и свой паспорт.
Вместе с тем территориальный фонд ОМС рекомендует заменить полисы, выданные ранее 1 мая 2011 года, на полисы единого образца в бумажной или электронной форме по выбору застрахованного лица. Это упростит процедуру обращения за медицинской помощью.
Нужно ли переоформлять полис, если изменилась фамилия застрахованного лица?
При смене фамилии, имени, отчества обязательно необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию для переоформления полиса ОМС с новым паспортом, СНИЛС и документом, подтверждающим изменение персональных данных. Это нужно сделать не позднее месяца со дня, когда изменения произошли.
Кроме того, страховую компанию каждый застрахованный обязан своевременно информировать об изменении данных паспорта или другого документа, удостоверяющего личность, а также места жительства.
Можно ли прикрепиться к поликлинике по фактическому месту проживания, а не по прописке?
Можно прикрепиться к поликлинике по месту фактического проживания даже если адрес проживания отличается от адреса регистрации по месту жительства, указанного в паспорте. Для этого необходимо написать заявление установленной формы на имя главного врача поликлиники и предъявить паспорт, полис ОМС и документ, подтверждающий факт проживания по указанному в заявлении адресу (временная регистрация, договор найма и т.п.).
Можно ли сделать анализы бесплатно при наличии полиса ОМС?
Лабораторные и инструментальные исследования по направлению лечащего врача должны быть выполнены бесплатно для пациента, за счёт средств ОМС. Сроки ожидания проведения лабораторных исследований в плановой форме – не более 14 дней со дня назначения. При отсутствии направления лечащего врача проведенное обследование средствами ОМС не оплачивается.
Необходимо помнить, что при получении медицинской помощи в системе ОМС каждого сопровождает страховой представитель страховой медицинской организации, который не только проконсультирует о получении бесплатной медицинской помощи, но и при необходимости окажет содействие. Чтобы с ним связаться, можно позвонить по телефону «горячей линии» страховой компании, указанному на полисе. Можно обратиться непосредственно к своему страховому представителю. Информация о страховом представителе и его телефон размещены в «Личном кабинете застрахованного лица» на сайте фонда. Воспользоваться сервисами личного кабинета можно используя логин и пароль, выданный для портала Государственных услуг Российской Федерации.
Если пациентом оплачены операция, лечение или обследование, можно ли получить денежную компенсацию?
Компенсационные страховые выплаты физическим лицам действующими нормативными документами не предусмотрены. В системе ОМС взаиморасчёты осуществляются между медицинской организацией и страховой медицинской организацией или фондом ОМС по счетам за оказанную медицинскую помощь.
Чтобы не оплачивать медпомощь, которую каждый может получить бесплатно, до момента оплаты нужно связаться со своим страховым представителем. Специалист разъяснит возможности бесплатного лечения и окажет содействие в получении медицинской помощи по полису ОМС.
Какие лекарства должны предоставить бесплатно при лечении в стационаре?
В период лечения в стационаре и в дневном стационаре пациенты за счёт средств ОМС обеспечиваются лекарственными препаратами, входящими в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Лекарство, не входящее в Перечень, может быть предоставлено пациенту бесплатно в отдельных случаях, таких как индивидуальная непереносимость препарата, предоставляемого бесплатно, жизненные показания, а также нетипичное течение заболевания и другие. Наличие таких оснований определяет врачебная комиссия. Необходимо учитывать, что использование личных денежных средств на приобретение медикаментов в стационаре любого типа может быть обоснованным, в том числе, если застрахованный желает пройти курс лечения лекарственным препаратом, не включенным в указанный Перечень или не предусмотренным стандартом медицинской помощи, но являющимся более эффективным и дорогостоящим.
Если в период лечения в круглосуточном или в дневном стационаре застрахованному лицу предлагают за личные средства приобрести лекарственные средства, необходимо незамедлительно обратиться за разъяснениями к заведующему отделением, в администрацию медицинской организации или к страховому представителю.
Конечно вопросы, которые поступают на «горячую линию» контакт-центра не ограничиваются типовыми, ведь тематика их разнообразна и затрагивает широкий спектр основных сфер жизнедеятельности населения. На вопросы, не относящиеся к сфере ОМС, операторы, по возможности дают разъяснения, сообщают адреса и номера телефонов организаций, в компетенцию которых входит их решение. Бывают вопросы курьезного характера. Например, «как обналичить денежные средства с электронного полиса ОМС?» или «можно ли пролечить собаку по полису обязательного медицинского страхования?». Иногда звонивший вовсе не задаёт вопроса, ему нужно только человеческое участие. И в таких случаях оператор контакт-центра выслушает и поддержит.
Специалисты Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края и страховых компаний всегда рады помочь каждому обратившемуся.
Ссылка на новость: https://тфомсск.рф/~aHnJY