Клинические рекомендации по гипертензии у беременных: обзор международных и национальных руководств

Эксперты представили разбор клинических рекомендаций разных стран по гипертензивным расстройствам во время беременности. Обнаружены различия в классификации, диагностических подходах, профилактики и лечении.

В специальном выпуске журнала American Journal of Obstetrics & Gynecology, посвященном преэклампсии и эклампсии, вышел сравнительный обзор клинических рекомендаций по гипертензии во время беременности.

В обзор вошли международные и национальные рекомендации 2009-2019 годов, включая ВОЗ, 2011 год; Международного общества по изучению гипертензии во время беременности (ISSHP), 2018; Европейского общества кардиологов (ESC), 2018; Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG), 2019, и Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE), 2019.

Классификация гипертензивных расстройств

Хроническая гипертензия — гипертензия, выявленная до или во время беременности до 20 недель гестации. Некоторые ассоциации уточняют, что такая гипертензия продолжается после родов (ESC, ACOG).

Гестационная гипертензия — впервые выявленная гипертензия после 20 недель гестации. Разрешается в течение 6 (ESC) после родов.

Преэклампсия — гипертензия после 20 недель гестации в присутствии проявлений со стороны как минимум одного другого органа. Тяжелая преэклампсия – развитие тяжелой гипертензии на фоне ухудшающающейся протеинурии или проявлений со стороны других органов-мишеней. Некоторые общества отказались от упоминания тяжелой преэклампсии (ISSHP, ESC). ISSHP уточнило: отказ от определения «тяжелой» преэклампсии сделан с целью внимательного ведения всех женщин с преэклампсией, которая может непредсказуемо прогрессировать.

ВОЗ придерживается «традиционного» определения преэклампсии с обязательной протеинурией. Прочие организации дают «широкое» определение, в котором протеинурия необязательна. К другим потенциальным проявлениям со стороны органов-мишеней относят головную боль, зрительные нарушения, повышенные уровни печеночных ферментов, креатинина и пониженное число тромбоцитов.

ESC и NICE предлагают использовать биомаркеры для исключения диагноза преэклампсии. Согласно руководству ESC, отношение показателя растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) к плацентарному фактору роста (PlGF) ≤ 38 может использоваться для исключения развития преэклампсии в течение недели. NICE предписывает определять маркеры ангиогенной активности (sFlt-1, PlGF и sFlt-1/PlGF) у женщин с гестационной гипертензией.

Эклампсия — судороги во время беременности, связанные с преэклампсией или другим гипертензивным расстройством. С позиции некоторых организаций (WHO, ACOG), судороги не могут быть вызваны другими причинами.

Сочетанная преэклампсия – развитие преэклампсии у женщины с уже имеющейся гипертензией (ISSHP, ACOG).

Диагностика

Гипертензия

За исключением ВОЗ, руководство которой посвящено только преэклампсии, все организации дают определение гипертензии и степени ее тяжести. Гипертензию определяют как систолическое артериальное давление (САД) от 140 мм рт. ст. и выше или диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт. ст. и выше. При тяжелой гипертензии показания артериального давления 160/110 мм рт. ст. и выше.

Рекомендовано всеми сообществами автоматизированное измерение артериального давления с помощью валидированных приборов.

Протеинурия

Большинство сообществ (ESC, ISSHP, NICE) рекомендуют выявление белка в моче с помощью тест-полосок. Положительный результат должен быть подтвержден количественным анализом. Если количественный анализ недоступен, результат тест-полоски считается диагностическим признаком.

Уточняется метод количественного определения протеинурии: соотношение белок/креатинин в моче ≥ 30 мг/ммоль (ISSHP, ACOG, NICE), суточный анализ мочи на белок ≥ 0,3 г/сут (ACOG), соотношение альбумин/креатинин в моче (ESC, NICE).

Лекарственная терапия

Профилактика

Во всех рассмотренных руководствах низкие дозы ацетилсалициловой кислоты рекомендованы для предупреждения преэклампсии. Различаются категории пациенток, которым показан препарат, дозы и сроки начала его приема.

Так, среди показаний отмечаются один фактор высокого или два фактора умеренного риска (ESC, ACOG, NICE). ISSHP приводит перечень факторов высокого риска. 

Лечение

Несколько разнятся рекомендации об использовании кортикостероидов в предродовой период. В случае преэклампсии необходимо начать лечение кортикостероидами до 34 недель (NICE, ACOG). Кортикостероиды не рекомендованы для терапии HELLP-синдрома, при высоких уровнях ферментов печени, тромбоцитопении (ВОЗ, ACOG, NICE).

Роды и послеродовой период

Магния сульфат рекомендован при эклампсии и тяжелой преэклампсии (ВОЗ, ACOG, NICE). Препарат также рекомендуют при угрозе преждевременных родов до 31 недели гестации (ISSHP).

Послеродовая преэклампсия

После родов преэклампсия может усугубиться или возникнуть впервые (ISSHP, ACOG). По версии ACOG, пик послеродовой гипертензии приходится на первую-вторую недели. При этом начатую перед родами антигипертензивную терапию следует продолжать.

Ссылка на оригинал: https://medvestnik.ru/content/medarticles/Kak-razlichautsya-klinicheskie-rekomendacii-po-gipertenzii-vo-vremya-beremennosti.html?utm_source=main&utm_medium=center-main-left