Услуги в здравоохранении

В 2013 г. на заседании президиума Госсовета по повышению доступности и качества медицинской помощи в регионах Президент РФ В.В. Путин заявил о том, что нужно исключить саму возможность замещения бесплатной для граждан медицинской помощи платными услугами. По словам президента, более 70% обращений за услугами происходит из-за того, что люди практически ничего не знают ни о программе госгарантий, ни об условиях бесплатного оказания медицинской помощи. Особо отмечено, что медицина – это не сфера обслуживания. Медицину недаром называют искусством врачевания, а профессии врача, медсестры предполагают служение людям. [1] В соответствии со ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, но за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов или других поступлений.

С 2014 г. Росздравнадзор вновь уполномочен рассматривать административные дела по нескольким статьям Кодекса РФ об административных правонарушениях (далее – КоАП РФ), в т. ч. по ст. 6.30 КоАП РФ. Штрафы могут налагаться на организации, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, а также на руководителей организаций как участвующих, так и не участвующих в реализации программы госгарантий. Статья не предусматривает административной ответственности для индивидуальных предпринимателей, поэтому они не могут являться субъектами данного правонарушения.

Если медицинская организация, участвующая в реализации программы госгарантий, нарушает свои обязанности по предоставлению пациентам информации о порядке и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий, она заплатит административный штраф. Для должностных лиц медицинских организаций он составит от 10 тыс. до 15 тыс. руб., для самих организаций (юридических лиц) – от 20 тыс. до 30 тыс. руб.

Но даже если медицинская организация не участвует в реализации программы госгарантий, она все же обязана информировать граждан о возможности оказания медицинской помощи по программе. Несоблюдение этой обязанности влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 5 тыс. до 7 тыс. руб., а на юридических лиц – от 10 тыс. до 20 тыс. руб.

В силу ч. 3 ст. 2.1 КоАП РФ назначение административного наказания юридическому лицу (медорганизации) по ст. 6.30 КоАП РФ не освобождает от административной ответственности за данное правонарушение виновное физическое лицо (медработника). Точно так же привлечение к административной или уголовной ответственности физического лица не освобождает от административной ответственности за данное правонарушение юридическое лицо.

Из всех статей, по которым территориальные управления Росздравнадзора рассматриваются дела об административных правонарушениях медорганизаций, наиболее применяемой будет именно ст. 6.30 КоАП РФ. Ранее решения по данной статье принимались Росздравнадзором крайне редко, а медицинские организации оспаривали эти решения надзорного ведомства в судах.

Росздравнадзор мерами административной ответственности защищает права граждан на медицинскую помощь, оказываемую по программе госгарантий. Защитой прав граждан – потребителей на получение платных медицинских услуг в качестве потребителей этих услуг занимается Роспотребнадзор. Подобное разделение неслучайно.

Чем отличается оказание помощи от оказания услуг? В обоих случаях речь идет о деятельности. Однако при оказании помощи используются ранее накопленные ресурсы для улучшения благосостояния того, кому оказывается помощь. Поэтому оказание помощи всегда связано с затратами (убылью). Оказание услуг заранее предполагает возникновение дополнительных благ (прибыли) у того, кто оказывает услуги. Таким образом, «помощь» и «услуга» имеют прямо противоположное смысловое значение.

Федеральный закон от 21.11.2011 « 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья) обозначает, что медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Статья. 38 Налогового кодекса РФ определяет, что услуга (но не медицинская услуга!) - это деятельность, результаты которой не только не имеют материального выражения, но реализуются, а также потребляются непосредственно в процессе осуществления этой деятельности, т.е. не подлежат измерению, хранению, транспортировке или передаче другому пользователю.

Медицинская помощь оказывается пациентам юридическими лицами (включая индивидуальных предпринимателей) независимо от организационно-правовой формы, которые в качестве основного (уставного) вида деятельности осуществляют медицинскую деятельность на основании лицензии. Лицензия выдается в порядке, установленном законодательством РФ. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории России всеми медицинскими организациями, а также с учетом стандартов медицинской помощи.

Услуги потребителям согласно Закону РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» оказывает исполнитель – организация независимо от организационно-правовой формы, индивидуальный предприниматель – по договору возмездного оказания услуг.

При оказании медицинской помощи медицинские работники в зависимости от полученного медицинского образования и профессиональной подготовки, подтвержденной сертификатом специалиста, выполняют медицинские вмешательства. Медицинские вмешательства, выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, согласно ст. 2 Закона об охране здоровья представляют собой виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность. Вмешательства, имеющие самостоятельное и законченное значение, обозначаются в качестве медицинских услуг. Выделение отдельных медицинских услуг из общего комплекса вмешательств позволяет экономистам рассчитать финансовые затраты на оказание медицинской помощи, включенной, например, в программу ОМС, с учетом условий ее оказания.

Коммерческие организации и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность на основании лицензии и оказывающие услуги потребителям по возмездным договорам, самостоятельно определяют цены на эти услуги. Это следует из постановления Правительства РФ от 07.03.1995 № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)», которое утвердило ограниченный перечень видов услуг, на которые распространяется государственное регулирование цен (тарифов).

Некоммерческие организации, к которым относятся медицинские учреждения, в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» вправе осуществлять предпринимательскую деятельность в том случае, если эта деятельность соответствуют целям, для достижения которых некоммерческие организации были созданы (например, в целях обеспечения реализации прав граждан на медицинскую помощь). В ст. 84 Закона об охране здоровья закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по желанию пациентов при оказании медицинской помощи, а также платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных), предоставляемых дополнительно.

Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Под словосочетанием «платные медицинские услуги» понимаются услуги, предоставляемые некоммерческой медицинской организацией на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, заключенных в соответствии со ст. 423 и 779 ГК РФ.

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». Вместе с тем при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться утвержденные приказами Минздрава России порядки оказания медицинской помощи. Особо подчеркивается, что отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной отказа в оказании медицинской помощи в соответствии с программой госгарантий.

Цены на платные медицинские услуги, оказываемые некоммерческой организацией в рамках приносящей доход деятельности, не подлежат государственному регулированию. Следовательно, методика расчета стоимости услуги и уровень ее рентабельности могут определяться учреждением (организацией) самостоятельно. При разработке методики расчета стоимости услуги можно руководствоваться Методическими рекомендациями по формированию цен [2] при условии, что на территории субъекта или муниципального образования, где функционирует медицинское учреждение, не утверждены свои методические рекомендации. Однако государственные бюджетные медицинские учреждения, самостоятельно рассчитавшие стоимость платных медицинских услуг, должны представить произведенные расчеты для утверждения учредителю.

В случае включения коммерческой (частной) медицинской организации в число исполнителей государственной программы бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, расчет тарифов производит тарифная комиссия.

Проанализировав изложенное, делаем следующие выводы:

1. На информационных стендах, а также на сайтах медицинских организаций, участвующих в реализации программы госгарантий, должны быть представлены сведения об условиях и порядке оказания медицинской помощи пациентам, критерии доступности и оценки качества медицинской помощи.

2. Если медицинская организация участвует в реализации программы госгарантий, а также оказывает платные медицинские услуги, на информационных стендах и сайте организации необходимо размещать:

• информацию о порядке и условиях оказания медицинской помощи пациентам в соответствии с программой госгарантий;

• информацию об условиях предоставления платных медицинских услуг потребителям.

3. Медицинские организации частной системы здравоохранения, оказывающие на возмездной основе услуги потребителям, обязаны размещать на своих информационных стендах и сайтах:

• информацию об условиях предоставления услуг потребителям (включая предоставление услуг по добровольному медицинскому страхованию);

• информацию о возможности обращения граждан за оказанием медицинской помощи по программе госгарантий.