Профессиональное врачебное издание «Медицинская газета» 19.01.2022 № 2 «Доступность, пандемии вопреки»
Считается, что система ОМС ответственна за уровень финансирования здравоохранения. Хотя на самом деле сбалансированность системы, которая оплачивает медицинскую помощь миллионам сограждан, зависит от положения в экономике и позиции государства, какое финансирование обеспечивается за лечение неработающего населения. На оказание медицинской помощи этим группам населения тратится большая часть средств, а диагностика и лечение заболевших требует более значительных объёмов. Своей оценкой работы системы обязательного медицинского страхования в 2021 г. и планах на 2022 г. поделилась председатель Федерального фонда ОМС Елена ЧЕРНЯКОВА. С ней побеседовал главный редактор «Медицинской газеты» Алексей ПАПЫРИН.
– Елена Евгеньевна, удалось ли системе ОМС в 2021 г. профинансировать полностью утверждённые объёмы медицинской помощи? Будет ли ФОМС стремиться «выравнять» территориальные программы ОМС в регионах? Это особенно важно в контексте того, что Правительством РФ планируется пересмотреть систему оплаты труда медицинских работников?
– Давайте начнём с того, что размер субвенции из бюджета Федерального фонда обеспечивает подушевой норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Он рассчитывается, исходя из нормативов объёмов медицинской помощи и финансовых затрат в рамках базовой программы ОМС, и формируется, в том числе, с учётом показателей прогноза социально-экономического развития нашей страны. В свою очередь, регионы должны сбалансировать территориальные программы по видам, формам и условиям оказания медицинской помощи. С 2021 г. внедрён ряд дополнительных мер, обеспечивающих финансовую стабильность лечебных учреждений, а также доступность и качество оказываемой застрахованным лицам медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 4 постановления Правительства РФ № 2299 от 28.12.2020 «О Программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 г. и плановый период 2022 и 2023 гг.» (далее - Программы) в 2021 г. финансовое обеспечение расходов страховых медицинских организаций и лечебных учреждений, воплощающих её в сфере ОМС, осуществляется в порядке ежемесячного авансирования оплаты медицинской помощи в размере одной двенадцатой объёма годового финансового обеспечения выполняемой медицинской помощи по ОМС, распределённого решением комиссии по разработке территориальной программы, без учёта фактических объёмов предоставления медицинской помощи. Подушевой норматив финансирования оказания медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС (с учётом федеральных медицинских организаций) составляет на 2021 г. 13 764,6 руб., что на 8,3% больше уровня 2020 г. (12 699,2).
По результатам проводимого Федеральным фондом мониторинга исполнения территориальных программ решениями Правительства на дополнительное финансирование медицинской помощи уже выделены межбюджетные трансферты в объёме 166 049 106,7 тыс. руб. При необходимости вопросы пополнения недостающих бюджетных ассигнований на межбюджетные трансферты будут ещё раз проработаны.
Если говорить об оплате труда медицинских работников, то на сегодняшний день, а также в следующем бюджетном цикле, в субвенции учтено достижение её уровня в соответствии с целевыми показателями, установленными Указом Президента Российской Федерации № 597 от 07.05.2012 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».
– Какие изменения внесены в Программу государственных гарантий оказания медицинской помощи в наступившем году?
– Проект Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.» (далее – проект программы) содержит ряд новых положений по сравнению с целями текущего года. Поскольку коронавирус обостряет хронические заболевания, которые, в свою очередь, также являются основными причинами смертности населения, такие как сердечно-сосудистые заболевания, болезни органов дыхания, проектом программы предусмотрено увеличение нормативов объёма медицинской помощи на одно застрахованное лицо и нормативов финансовых затрат на единицу медицинской помощи на 2022 г. в сравнении с 2021 г. с дальнейшим ежегодным ростом по профилактическим мероприятиям и диспансеризации. Также проект включает расходы на прохождение гражданами углублённой диспансеризации, важность которой неоднократно подчёркивал Президент РФ. Всего проектом программы финансовое обеспечение профилактических мероприятий и диспансеризации, в том числе углублённой диспансеризации, возросло на 32,3% и составляет 209 млрд руб., а на проведение профилактических мероприятий увеличено на 51 млрд и составляет 209 млрд.
Пациентам с новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара проектом программы на 2022-2024 гг. предусмотрены средства финансового обеспечения 516,4 тыс. случаев госпитализации. При этом стоит отметить, что проектом бюджета Федерального фонда на наступивший год и плановый период 2023 и 2024 гг. в составе нормированного страхового запаса фонда также предусмотрены средства на дополнительное финансовое обеспечение территориальных программ в случае чрезвычайной ситуации. Новацией 2022 г. является включение в проект программы нормативов объёма медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» в амбулаторных условиях, что позволит в 2022-2024 гг. оказать медицинскую помощь 1272,2 тыс. человек.
Отметим, что расходы в целом на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара увеличены на 16,9% и составят 276,2 млрд руб. При этом на 29,9% увеличены объёмы медицинской помощи по профилю «онкология». Стоимость скорректирована с учётом изменения подходов к формированию тарифов по ОМС. Финансовое обеспечение по статье «онкология» увеличено до 123,9 млрд. Объёмы медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по профилю сохранены на уровне прошлого года. При этом за счёт изменения подходов к оплате медицинской помощи по клинико-статистическим группам (коэффициенты дифференциации, рассчитанные в соответствии с постановлением Правительства РФ № 462 от 05.05.2012, а также поправочные коэффициенты к стоимости КСГ (коэффициенты уровня медицинской организации, специфики оказания медицинской помощи и сложности лечении пациента) применяются только к доле заработной платы и прочих расходов в составе КСГ) увеличены объёмы медицинской помощи в условиях дневного стационара.
Объёмы медицинской помощи по отдельным диагностическим (лабораторным) исследованиям предусмотрены с учётом фактической потребности в 2021 г.
В Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включённых в базовую программу, финансовое обеспечение которых осуществляется за счёт субвенции из бюджета ФОМС бюджетам территориальных фондов (раздел I), по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» дополнительно включены 2 вида ВМП. Это коронарные ангиопластика или стентирование в сочетании с внутрисосудистой визуализацией (внутрисосудистый ультразвук или оптическая когерентная томография) и/или в сочетании с оценкой гемодинамической значимости стеноза по данным физиологической оценки коронарного кровотока (фракционный или моментальный резерв кровотока) при ишемической болезни сердца. Сюда же отнесены эндоваскулярная тромбэкстракция при остром ишемическом инсульте. По профилю «Офтальмология» осуществлён перевод метода «интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза и (или) имплантата с глюкокортикоидом» из раздела II в раздел I Перечня.
Нормативы финансовых затрат на единицу объёма предоставления ВМП, включённой в базовую программу, проиндексированы по сравнению с 2021 г. в части оплаты труда на 6,9% и в приобретении медикаментов и прочих расходов на 4% в соответствии с макроэкономическими показателями, предоставленными Министерством экономического развития РФ в среднесрочном прогнозе социально-экономического развития РФ до 2024 г. (базовый вариант).
– Удалось ли фонду выполнить обязательства перед федеральными клиниками? Как идёт создание системы оценки качества их работы в новых условиях?
– С 1 января 2021 г. Федеральный фонд впервые привёл в исполнение прямое финансовое обеспечение застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой лечебными учреждениями, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют с едиными требованиями базовой программы Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти. Считаю, что созданы все необходимые условия для увеличения доступности получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи для застрахованных граждан вне зависимости от территории их проживания. При этом установлен Порядок направления граждан в федеральные медицинские организации, содержащий чёткие критерии, которым точно должен соответствовать пациент. Давайте перечислим их: нетипичное течение заболевания или отсутствие эффекта от проводимого лечения; высокий риск хирургического лечения в связи с осложнением основного заболевания; необходимость дополнительного обследования в диагностически сложных случаях или в ситуациях комплексной предоперационной подготовки с осложнёнными формами заболевания, и т.д. Кроме того, организована работа по перераспределению объёмов медицинской помощи и их финансового обеспечения между федеральными клиниками.
В соответствии с изменениями, внесёнными в постановление Правительства РФ № 682 от 29.04.2021 «Об учреждении Правил распределения и перераспределения объёмов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включённой в базовую программу, между лечебными учреждениями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти», федеральные медицинские организации в ГИС ОМС формируют предложения по внесению изменений, если этого потребует осложнившаяся обстановка. Поступившие предложения отрабатываются Федеральным фондом и направляются в Министерство здравоохранения РФ для последующего рассмотрения и согласования заместителем председателя Правительства РФ Татьяной Голиковой. Отметим, что в октябре и ноябре 2021 г. произошло увеличение планового финансирования федеральных лечебных учреждений на 16 385, 57 млн руб. с 119 431,10 до 135 816,67 млн. По состоянию на 18.11.2021 перечислено финансовых средства в федеральные медицинские организации на сумму 95 млрд.
По вопросу создания системы оценки качества работы федеральных лечебных учреждений в новых условиях можно сказать следующее. С 1 января 2021 г. вместе с рядом существенных изменений в работе системы отечественного здравоохранения они произошли и в работе Федерального фонда. Поскольку ФОМС в настоящее время наделён отдельными полномочиями страховщика и напрямую финансирует федеральные медицинские организации согласно единым требованиям базовой программы, он также и осуществляет контроль за оказанием специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара.
Проведение Федеральным фондом контрольно-экспертных мероприятий направлено на регулирование мероприятий в части реализации прав застрахованных лиц в сфере ОМС, в том числе на обеспечение за счёт средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках базовой программы, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи в рамках программ ОМС.
Контроль за медицинской помощью осуществляется путём проведения Федеральным фондом медико-экономических контроля, экспертизы, и экспертизы качества медицинской помощи законченным случаям. А также в период её оказания при обращении застрахованных лиц. Она включает в себя проверку исполнения федеральными медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках базовой программы. При этом ведётся оценка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи по порядкам её оказания, клиническим рекомендациям, стандартам. Основное внимание при проведении экспертиз направлено на выявление нарушений, в том числе оценка своевременности медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики и лечения, степени достижения запланированного результата.
Большое внимание уделяется вопросам, связанным с медицинской помощью по профилям «онкология», летальным случаям и заболеваниям, вызванным новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
Требования к проведению контрольно-экспертных мероприятий установлены на основании приказа Министерства здравоохранения РФ № 231н от 19.03.2021 «Об утверждении Порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения (далее -порядок контроля). К проведению экспертиз привлекаются эксперты, включённые в Федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи. Федеральным фондом в настоящее время проводится активная работа по включению в него квалифицированных специалистов.
– Если говорить о защите прав застрахованных, то с какими жалобами, вопросами чаще всего обращались в прошлом году граждане в страховые медицинские организации?
– За 9 месяцев 2021 г. в территориальные фонды и страховые медицинские организации от застрахованных лиц поступило 4 377 874 обращений, что больше на 18,5%, чем за аналогичный период 2020 г. (3 689 202) и практически соответствует количеству, поступившему за аналогичный период 2019 г. (4 409 397).
Информационное сопровождение застрахованных лиц по ОМС осуществляют страховые медицинские организации, в которые поступает 91,6% подобных заявлений. В основном граждане хотят получить разъяснения по вопросам обеспечения выдачи полисов ОМС (2 156,1 тыс. или 49,6%), выбора (замены) страховой медицинской организации (450,8 тыс. или 10,3%), оказания медицинской помощи (478,4 тыс. или 10,8%), порядка работы медицинской организации (129,9 тыс. или 4,9%), а также по вопросам проведения профилактических мероприятий (193,3 тыс. или 4,4%). В структуре обращений жалобы составляют около 1%, при этом наблюдается постоянный рост этой доли с 0,72% в 2019 г. до 0,74% в 2020 г. и 0,76% за аналогичный период 2021 г. За 9 месяцев прошлого года на 1,5% выросли обоснованные жалобы (59,9% всех поступивших) в сравнении с аналогичным периодом 2020 г. (58,5%). Рост к аналогичному периоду 2019 г. составил 8,3 процентных пункта, когда для обоснованных жалоб составляла 51,6%.
Наибольший рост количества обоснованных жалоб за 9 месяцев 2021 г. по сравнению с аналогичным периодом 2020 г. отмечен по следующим причинам: за оказание медицинской помощи на 33,2%, за взимание за неё денежных средств, предусмотренную программами ОМС на 9,9%, за отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС на 5,0%. Также за 9 месяцев 2021 г. увеличилось количество обоснованных жалоб по сравнению с аналогичным периодом 2020 г. на: необеспечение выдачи полисов обязательного медицинского страхования на 100%; лекарственное обеспечение на 35,4%; нарушение прав на выбор медицинской организации на 34,9%.
Вместе с тем за 9 месяцев 2021 г. по отношению к аналогичному периоду 2020 г. отмечается снижение их количества на проведение профилактических мероприятий -32,3%.
Структура обоснованных жалоб за 9 месяцев 2021 г. соответствует аналогичным периодам 2020 и 2019 гг. В перечне основных причин за 9 месяцев 2021 г. преобладают жалобы на качество медицинской помощи - 55,9%; на организацию работы медицинской организации - 11,3%; на взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную программами обязательного медицинского страхования - 8,8%; на отказ в оказании медицинской помощи по программам ОМС - 3,7%; на нарушение прав на выбор медицинской организации - 2,9%; на лекарственное обеспечение - 0,9%. В числе последних - неудовлетворённость лекарственным обеспечением при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» (15,2%).
Все эти претензии СМО рассматривает в соответствии с порядком контроля: проводят проверку объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. В случае нарушения прав застрахованного лица страховая медицинская организация по результатам экспертных мероприятий применяет к медицинской организации санкции. Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается в размерах, определённых методикой исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по правилам ОМС.
Если ущемление прав граждан связаны с организацией работы лечебного учреждения, с маршрутизацией пациента, с нарушением права на выбор медицинской организации, врача - страховые представители связываются с руководством больницы или поликлиники и оперативно решают вопросы организационного характера, доступности медицинской помощи, в том числе маршрутизации застрахованных лиц непосредственно с руководством лечебного учреждения.
– Приближается круглая дата - 30 лет системы ОМС в России. На ваш взгляд, оправдала себя действующая в стране модель страхования?
– На сегодняшний день система здравоохранения Российской Федерации построена на бюджетно-страховой модели финансирования, с преимущественным преобладанием страховой медицины. Схема финансирования здравоохранения на основе страховых принципов определена Президентом Российской Федерации в Послании Федеральному Собранию в 2015 г. Базовая программа ОМС постоянно расширяется и составляет уже более 90% от общего объёма медицинской помощи по программе государственных гарантий страны. И её финансирование за счёт субвенции ежегодно возрастает. Если в 2012 г. размер субвенции составлял 640,6 млрд руб., то в 2021 г. уже - 2 276,8 млрд, то есть в 3,6 раза больше.
Важнейшим принципом страховой системы остаётся обеспечение конституционных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Исходя из пройденного опыта деятельности страховой системы обязательного медицинского страхования как одной из ветвей ОМС, можно констатировать, что на всей территории страны созданы единый персонифицированный учёт застрахованных лиц и оказанной медицинской помощи, реестры медицинских и страховых медицинских организаций и экспертов качества медицинской помощи. Сформирована система страховых представителей трёх уровней, защищающих права застрахованных. Решены многие проблемы в системе обязательного медицинского страхования: обеспечена централизация финансовых средств в Федеральном фонде. Это позволило значительно повысить устойчивость всей системы ОМС, обеспечить бездефицитность базовых программ на территориях субъектов РФ. Введена единая тарифная политика, что значительно снизило дифференциацию в тарифах на медицинские услуги. Система ОМС переориентирована на пациента, центром её является сам пациент, а критерием эффективности ОМС и самого здравоохранения - качество и доступность оказанной конкретному человеку медицинской помощи.
Бюджетная система обеспечивает финансирование медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, а также представляющих опасность для окружающих паллиативной медицинской помощи, лекарственное обеспечение редких (орфанных) заболеваний. За счёт бюджетных ассигнований бюджет субъектов РФ в соответствии с постановлением Правительства РФ № 890 от 30.07.1994 предусматривается лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении отдельных групп населения и категорий заболеваний бесплатно или с 50%-ной скидкой. Однако ограниченность средств в бюджетах субъектов РФ ведёт к дефициту территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В 2021 г. дефицит составил 38,6 млрд руб. (23%).
Преимуществом страховой модели финансирования здравоохранения является то, что деньги следуют за пациентом (персонифицировано за каждый законченный случай лечения) в зависимости от объёма и качества медицинской помощи. В условиях сметного финансирования средства поступают в медицинские организации до начала лечения, преимущественно на содержание инфраструктуры по экстенсивному принципу (оплата за койко-дни), что ведёт к нерациональному и неэффективному использованию средств, вне зависимости от качества и результата лечения.
Таким образом, страховая модель финансирования здравоохранения позволяет обеспечить предоставление гражданам медицинской помощи на всей территории страны в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а созданная система страховых представителей трёх уровней страховых медицинских организаций - защиту прав застрахованных лиц в сфере ОМС, включая право на получение медицинской помощи надлежащего объёма и качества. Несомненно, для обеспечения доступности медицинской помощи населению необходимо продолжить развитие системы ОМС, поэтому в настоящее время поставлена задача максимальной её цифровизации в сочетании с внедрением единой финансовой политики учёта и распределения средств.
– Что бы вы пожелали медицинским работникам в наступившем году?
– Современные реалии показывают, насколько важен для людей самоотверженный и благородный труд медиков. Он сложен и ответственен, требует полной самоотдачи, знаний и опыта, душевной щедрости и сострадания. Для миллионов врачей, фельдшеров, сестёр, младшего персонала - всех, кто посвятил себя медицине, избранное дело стало призванием. Хотелось бы в первые дни Нового года от всей души сказать спасибо медицинским работникам больниц и поликлиник, станций скорой помощи, которые сегодня совершают настоящий подвиг, спасая жизнь и здоровье наших граждан.
Желаю всем, чтобы медицинские учреждения как можно быстрей вернулись к обычной, плановой работе, пусть все невзгоды останутся позади, а все лучшие ожидания от нового 2022 г. исполняются!
Ссылка на новость: https://tfomssk.ru/~CJtO9